収
入
状
況
等
申
告
書
． 世 帯 収 入 状 況
氏 続 柄 収 入 種 類 収 入 額
世 帯 主
世 帯 人 員 人 収 入 合 計
※ 賦 課 期 日 現 在 4 月1日 又 資 格 取 得 日 世 帯 人 員 い て 前 収 入 障 害
金 や 遺 族 金 非 課 税 収 入 や 送 等 も 含 す 記 入 し て く い
※ 営 業 農 業 収 入 等 方 市 県 民 税 申 告 書 又 所 得 税 確 定 申 告 書 記 載 収
入 金 額 記 入 し て く い
． 被 保 険 者 被 扶 養 状 況
世 帯 属 す 方 所 得 税 又 市 町 村 民 税 扶 養 控 除 い て 扶 養 親 族
て い す
い い い
世 帯 属 す 方 被 保 険 者 て い 健 康 保 険 等 医 療 保 険 い て 被 扶
養 者 て い す
い い い
＜ 添 付 書 類 ＞
○ 金 給 与 収 入 方 源 泉 徴 収 票 又 給 与 明 細 書
○ 税 申 告 方 申 告 書 控 え
○ 本 人 様 健 康 保 険 証 国 民 健 康 保 険 や 後 期 高 齢 者 医 療 保 険 被 保 険 者 証
※ 郵 送 て 申 告 行 う 場 合 上 記 書 類 写 し コ ピ 添 付 し て く い
上 記 介 護 保 険 料 減 免 低 所 得 者 軽 減 係 各 要 件 い て 申 告 し す 申 告
容 い て 市 関 係 機 関 必 要 照 会 す 事 意 し す 申 告 容 異 事 実 判 明
し 又 保 険 料 率 所 得 段 階 変 更 減 免 取 消 て も 異 議 あ せ
成 月 日
被 保 険 者 氏
